تست نوار عصب و عضله EMG  و NCV برای تشخیص چیست؟

سلول‌های عصبی حرکتی یا نورون‌ها، پیام‌های الکتریکی را از سیستم عصبی مرکزی ( مغز یا نخاع) به ماهیچه‌ها منتقل می‌کنند. این پیام‌های الکتریکی باعث انقباض عضلات در بدن ما می‌شوند. اعصاب حرکتی، فعالیت ماهیچه‌های اسکلتی بدن، مانند راه رفتن، صحبت کردن و تنفس را کنترل می‌کنند.

عضلات آسیب دیده یا بیمار پاسخ مناسبی نسبت به پیام‌های عصبی نمی‌دهند. اگر اعصاب حرکتی آسیب ببینند یا بیمار شوند، ممکن است پیام‌های الکتریکی غیر طبیعی به عضلات ارسال کنند. اگر فردی مشکلات عضلانی یا عصبی داشته باشد، پزشک ممکن است آزمایش‌های EMG  و NCV را تجویز کند. این مشکلات ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• ضعف یا سفتی عضلات
• تحلیل رفتن عضلات
• پرش، گرفتگی یا اسپاسم
• کاهش کنترل عضلات
• اختلال در صحبت کردن، جویدن و بلعیدن
• درد مداوم در پا، ساق پا، بازو یا دست
• بی حسی، گزگز کردن و فلج شدن اندام‌ها

آزمایش‌های EMG و NCV (نوار عصب و عضله) اطلاعاتی را در اختیار پزشک قرار می‌دهند تا برای تعیین محل و میزان آسیب عضلانی و عصبی از آن استفاده کند.

خلاصه

آزمایش‌های EMG و NCV یک روش ساده و ایمن هستند که متخصصان سلامت از آن برای تشخیص و نظارت بر اختلال در عملکرد عضلات استفاده می‌کنند. متخصص‌های مغز و اعصاب و تکنسین‌های آموزش دیده می‌توانند آزمایش‌های EMG و NCV را انجام دهند.

در طول آزمایش EMG، متخصص مغز و اعصاب الکترودهای نازک و سوزنی شکل را در عضله قرار می‌دهد. این الکترودها فعالیت الکتریکی عضلات در حالت استراحت و منقبض را ثبت می‌کنند.متخصصان مغز و اعصاب معمولا قبل از آزمایش EMG ، آزمایش NCV را نیز انجام می‌دهند، که سرعت حرکت پیام‌های الکتریکی در سلول‌های عصبی را اندازه گیری می‌کند.

هر دو تست EMG و NCV اطلاعت مفیدی ارائه می‌دهند که به پزشکان در تعیین محل و میزان آسیب عضلانی و عصبی کمک می‌کنند.

تست نوار عصب و عضله EMG و NCV برای تشخیص چیست؟

EMG  و NCV دو نوع تست برای ارزیابی آسیب دیدگی عصب‌ها هستند که فعالیت الکتریکی اعصاب و عضلات را اندازه‌گیری می‌کنند. EMG  مخفف Electromyography  است که به معنای ثبت فعالیت الکتریکی بافت عضلات می‌باشد و با استفاده از الکترودهایی که به پوست یا ماهیچه متصل می‌شوند، نتیجه‌ای قابل مشاهده و بررسی ارائه می‌دهد.  NCV مخفف Nerve Conduction Velocity است که به معنای سرعت انتقال پیام عصبی می‌باشد.

EMG، پاسخ ماهیچه‌ها به پیام‌های الکتریکی که توسط اعصاب حرکتی صادر می‌شوند را مورد ارزیابی قرار می‌دهد که آیا به خوبی کار می‌کند یا خیر. در واقع این پیام‌های الکتریکی حرکات ماهیچه‌های بدن ما را کنترل می‌کنند. EMG می‌تواند به تشخیص اختلالات عصبی عضلانی مانند: Muscular dystrophy (ضعف عضلات) یا Myasthenia gravis (اختلالات حرکتی و تنفسی) کمک کند.

NCV  سرعت و قدرت پیام‌های الکتریکی در یک عصب را ارزیابی می‌کند. NCV می‌تواند به تشخیص آسیب یا اختلالات عصبی مانند: Carpal tunnel syndrome (بی حسی مچ و کف دست) یا Guillain-Barre syndrome  (بیماری خودایمنی) کمک کند.

پزشکان معمولا هر دو آزمایش EMG و NCV را با هم انجام می‌دهند تا بتوانند تصویر کاملی از عملکرد عصب و عضله بدست آورند. تست‌ها معمولا در بیمارستان و یا کلینیک‌های تخصصی توسط یک متخصص مغز و اعصاب انجام می‌شوند. این آزمایش‌ها ایمن هستند و کمترین خطر را دارند. در برخی مواقع ممکن است باعث ایجاد ناراحتی و یا کبودی در محل وارد کردن سوزن شوند اما این موارد جزئی و موقتی هستند.

برای آماده شدن قبل از انجام آزمایش بایستی از مصرف کافئین، شکر و کرم‌های مرطوب کننده چند ساعت قبل از آزمایش خود داری کرد. همچنین در صورت داشتن هرگونه خونریزی و یا داشتن باطری در قلب حتما موضوع را به پزشک معالج خود اطلاع دهید.

مدت زمان آزمایش EMG و NCV چقدر است؟

مدت زمان آزمایش ممکن است بسته به تعداد عضله و اعصاب مورد آزمایش متفاوت باشد، اما معمولا حدود 30 تا 90 دقیقه طول می‌کشد. با این حال برخی عوامل مانند پیچیدگی شرایط، مهارت تکنسین و همکاری بیمار، بر روی مدت زمان آزمایش تاثیر گذار است.

آزمایش NCV چگونه انجام می‌شود؟

عصب شما توسط الکترودهایی که به پوست متصل هستند تحریک می‌شوند. دو الکترود، بالای عصب روی پوست قرار می‌گیرند. یک الکترود با سیگنال‌های خفیف عصب را تحریک می‌کند. فعالیت الکتریکی حاصل از الکترود توسط الکترود دیگر ثبت می‌شود. این روند برای دیگر اعصاب بدن نیز به همین صورت تکرار می‌شود. در ادامه سرعت انتقال جریان عصبی با اندازه‌گیری فاصله بین الکترودها و مدت زمانی که مسیر را طی کرده است محاسبه می‌شود.

یک آزمایش دیگر که ممکن است در ادامه انجام شود EMG است. این آزمایش فعالیت الکتریکی در عضلات را اندازه گیری می‌کند و اغلب هم زمان با NCV انجام می‌شود. هر دو آزمایش به تشخیص محل و بیماری‌هایی که به اعصاب و ماهیچه ها آسیب میزند کمک می‌کنند.

تفاوت بین آزمایش NCV و EMG

از آزمایش‌های NCV و EMG برای شناسایی اختلالات عصبی و عضلانی استفاده می‌شود.  NCV مشکلات مربوط به اختلالات عصب را تشخیص می‌دهد در صورتی که EMG بررسی می‌کند که آیا عضله در پاسخ به تحریک عصب به درستی کار می‌کند یا خیر.

NCV یک ابزار تشخیص بیماری

هدف از آزمایش NCV بررسی آسیب عصبی است. در طول آزمایش، یک عصب به طور مستقیم با یک جریان الکتریکی تحریک می‌شود تا ببینند چگونه واکنش نشان می‌دهد. تست‌های  NCV می‌توانند به تشخیص انواع بیماری‌های عضلانی و عصبی کمک کنند. گاهی اوقات، آزمایش NCV همراه با الکترومیوگرام یا EMG انجام می‌شود. پزشکان از  EMG نیز برای کمک به تشخیص بیماری های عصبی و عضلانی استفاده می‌کنند.

چه زمانی پزشک برای شما آزمایش NCV تجویز می‌کند؟

• سندرم گیلن باره(Guillain-Barre syndrome  )؛ شرایطی که در آن سیستم ایمنی بدن به بخشی از سیستم عصبی محیطی حمله می‌کند. علائم اولیه شامل ضعف یا احساس گز گز شدن در پاها است. بهبودی از این بیماری به کندی انجام می‌شود اما اکثر افراد به طور کامل بهبود می یابند. اگر چه در موارد خیلی شدید ممکن است باعث ناتوانی و فلج شدن بشود. آزمایش  NCV می‌تواند به تشخیص سندرم گیلن باره کمک کند. سرعت حرکت پیام‌های الکتریکی در طول اعصاب تحت تاثیر سندرم گیلن باره کندتر از سایر اعصاب است.
• سندرم تونل کارپال (Carpal tunnel syndrome)؛ زمانی این بیماری گریبان فرد را می‌گیرد که عصبی که از ساعد به سمت دست می‌رود توسط تاندون‌ها یا رباط‌ها تحت فشار قرار بگیرد. این مسئله باعث ایجاد درد و بی‌حسی در انگشتان می‌شود و ممکن است به بازو کشیده شود. این بیماری ممکن است در نهایت منجر به آسیب عصبی شود و بر توانایی فرد در گرفتن یا نگه داشتن اشیا تاثیر بگذارد.
• بیماری شارکوت ماری توث(charcot marie tooth)؛ یک بیماری عصبی ارثی است که هم روی اعصاب حرکتی و هم روی اعصاب حسی تاثیر می‌گذارد و سبب ضعف عضلات پا و ساق پا می‌شود.
• بیماری فتق یا بیرون زدگی دیسک کمر؛ در این حالت غضروفی که دیسک‌های مهره‌های کمر شما را احاطه کرده است، شکسته می‌شود و ماده ژلاتینی که در مرکز هر دیسک وجود دارد به بیرون رانده می‌شود. این شرایط به نخاع فشار وارد می‌کند و باعث ایجاد درد و آسیب به عصب می‌شود. فتق دیسک بر اعصاب مجاور تاثیر می‌گذارد و می‌تواند باعث تحریک، درد، ضعف و بی حسی در پاها و بازوها شود. بیشتر فتق دیسک‌ها در ناحیه کمر اتفاق می‌افتد اما ممکن است در مهره‌های گردنی هم اتفاق بیافتد و آن را هم درگیر کند. دیسک کمر در زنان ممکن است به دلیل تغییرات سنی، آسیب و یا افزایش وزن باشد.
• مشکلات سیاتیک؛ این بیماری علت‌های زیادی می‌تواند داشته باشد. شایع‌ترین آن زمانی اتفاق می‌افتد که در اثر پاره شدن دیسک در ستون فقرات به عصب‌های مرتبط با سیاتیک فشار وارد شود. درد، گز گز شدن، سِر یا بی‌حس شدن از علائم معروف این بیماری هستند. سیاتیک بزرگترین عصب بدن انسان است. عصب سیاتیک در قسمت‌های پایینی کمر و دو طرف باسن تا پاها گسترش یافته است. درد عصب سیاتیک، از پایین کمر شروع و تا پاها ادامه پیدا می‌کند. آزمایش NCV می‌تواند تشخیص دهد که آیا عصب سیاتیک فشرده شده است یا نه. همچنین می‌تواند هر گونه مشکل در خود عصب را تشخیص دهد. هر دو آزمایش  NCV و  EMG برای یافتن علت درد عصب سیاتیک، مانند فتق دیسک مفید هستند.
• اختلالات در اعصاب محیطی؛ بر اساس مطالعات انجام شده حدود هشت درصد مردم دنیا به نوعی از این بیماری رنج می‌برند. اعصاب محیطی مسئول ارسال اطلاعات از مغز و نخاع به تمام بدن و بالعکس هستند. هنگامی که اعصاب محیطی آسیب ببینند، افراد ممکن است ضعف، بی حس شدن عضلات و درد در دست ها و پاهای خود احساس کنند. باید توجه داشته باشید که موارد ذکر شده شایع‌ترین قسمت‌های بدن برای وقوع علائم هستند و ممکن است این علائم در بخش‌های دیگر بدن نیز رخ بدهند. اغلب اوقات، این علائم می‌توانند با درمان بهبود یابند، به خصوص اگر ناشی از شرایط زمینه‌ای مانند دیابت، بیماری‌های خود ایمنی و کمبود ویتامین باشند.

تست‌های NCV می‌توانند میزان آسیب به رشته‌های عصبی را اندازه‌گیری کنند.

آزمایش NCV چگونه انجام می‌شود؟

روش‌های این آزمایش بر اساس شرایط بیمار و یا روش پزشک ممکن است متفاوت باشد. NCV توسط یک نورولوژیست یا متخصص مغز و اعصاب انجام می‌شود. همچنین ممکن است بعضی از قسمت‌های آزمایش توسط یک تکنسین انجام شود. برای مطالعه بیشتر در مورد پزشک نورولوژیست مقاله نورولوژی چیست را مشاهده کنید.

به طور کلی مراحل انجام تست NCV  شامل موارد زیر است:

• به منظور عدم تداخل در تست لازم است لباس‌ها، جواهرات، گیره مو، عینک، سمعک و سایر اشیا فلزی را درآورید.
• اگر از شما خواسته شد که لباس‌هایتان را درآورید به شما گان پزشکی داده می‌شود تا بپوشید.
• یک متخصص مغز و اعصاب، عصب‌هایی که قرار است آزمایش روی آنها صورت بگیرد را روی بدن مشخص می‌کند.
• پرستار دو الکترود به بدن شما متصل می‌کند.
• یک شوک الکتریکی خفیف و کوتاه از طریق الکترود اول داده می‌شود تا عصب را تحریک کند.
• ممکن است برای چند ثانیه درد مختصری را احساس کنید.
• تحریک عصب و پاسخ آن بر روی مانیتور نمایش داده می‌شود.

نتایج آزمایش NCV

آزمایش‌های NCV  می‌توانند سرعت و قدرت پیام‌های عصبی را اندازه‌گیری کنند. سرعت انتقال پیام‌های عصبی بین 50 تا 60 متر در ثانیه، طبیعی در نظر گرفته می‌شود.یک عصب آسیب دیده ممکن است پیام کندتر و ضعیف‌تری نسبت به یک عصب سالم ارسال کند. نکته جالب این است که در برخی از موارد حتی اگر فرد، عصب آسیب دیده هم داشته باشد، ممکن است نتایج آزمایش طبیعی داشته باشد.

هر کسی که نگران نتیجه آزمایش NCV خود است باید برای تشخیص و درمان فردی با پزشک صحبت کند.

آزمایش EMG چگونه انجام می‌شود؟

• روی یک تخت می‌نشینید و یا دراز می‌کشید.
• پرستار قسمتی از پوست شما که قرار است آزمایش روی آن انجام شود را تمیز می‌کند.
• پزشک الکترود سوزنی شکل را در عضله قرار می‌دهد. این الکترود به سیمی متصل است که جریان الکتریکی ملایمی از آن عبور می‌کند. هنگام قرار دادن الکترود ممکن است کمی درد احساس کنید.
• دستگاه در زمانی که عضله شما در حالت استراحت است فعالیت عضلانی را ثبت می‌کند.
• از شما خواسته می‌شود که عضله خود را به صورت آرام و پیوسته منقبض کنید.
• الکترود ممکن است برای ثبت دیگر عضلات جابجا شود.
• فعالیت الکتریکی ضبط شده بر روی یک مانیتور نمایش داده می‌شود که بصورت خطوط روی نمودار است.

نتایج آزمایش EMG

اگر ماهیچه‌ها شما سالم باشند، آزمایش EMG باید فعالیت الکتریکی کمی را در زمانی که عضله در حالت استراحت است نشان دهد. پیک فعالیت الکتریکی یا پتانسیل عمل زمانی ظاهر می‌شود که عصب پیام انقباض را به عضله منتقل می‌کند.

اگر آزمایش EMG فعالیت الکتریکی را در یک عضله در حال استراحت تشخیص دهد، ممکن به دلایل زیر باشد:

• نوروپاتی
• سندرم تونل کارپال
• التهاب بافت (میوزیت)

اگر آزمایش EMG فعالیت الکتریکی پراکنده و تصادفی در زمان انقباض عضلانی نشان دهد، ممکن است نشان دهنده موارد زیر باشد:

• مختل شدن اعصاب حرکتی
• ضعف در عضلات
• سندرم تونل کارپال

تست‌های EMG و NCV اطلاعات ارزشمندی را ارائه می‌دهند و پزشکان می‌توانند با استفاده از آن‌ها بیماری‌های عضلانی و عصبی را تشخیص دهند. هنگامی که بیماری تشخیص داده شد، پزشک می‌تواند گزینه‌های مختلف درمانی را توصیه کند. برای مشاهده لیست بهترین دکترهای تهران این مقاله را مطالعه کنید.

آزمایش EMG و NCV چه تفاوتی باهم دارند؟

فرایند آزمایش EMG کمی طولانی تر و پیچیده تر از NCV است. در تست EMG یک سوزن در عضله قرار می‌گیرد. الکترود سوزن دارای جریان ملایمی است که برای تحریک عضله استفاده می‌شود. این آزمایش می‌تواند کمی درد و ناراحتی ایجاد کند. برای بررسی عضله در زمان استراحت و بعد از آن زمانی که عضله در حالت منقبض است استفاده می‌شود.

در تست NCV از الکترودهایی استفاده می‌شود که با چسب به پوست متصل می‌شوند. هیچ سوزنی در این زمان استفاده نمی‌شود و معمولا دو الکترود وجود دارد؛ یک الکترود که شوک الکتریکی را تولید می‌کند و یک الکترود دیگر این شوک را ضبط می‌کند. الکترودی که شوک را تولید می‌کند به طور مستقیم روی عصب قرار می‌گیرد و الکترود ضبط کننده روی عضله‌ای که توسط آن عصب خاص کنترل می‌شود قرار می‌گیرد. سپس چندین پالس سریع به عصب داده می‌شود و زمان انقباض عضله در پاسخ به پالس‌های ارسالی اندازه‌گیری می‌شود.

هر دو آزمایش دید وسیعی از وضعیت بیمار ارائه می‌دهند و از این طریق پزشک می‌تواند درمان مناسب را مشخص کند مانند: فیزوتراپی و کاردرمانی.

برای مطالعه بیشتر و مشاهده خدمات دکتر رفیع‌زاده- بهترین نورولوژیست تهران این مقاله را مطالعه کنید.

دیستروفی عضلات یا ضعف عضلات چیست؟

شامل گروهی از بیماری‌ها است که باعث ضعف و کاهش توده عضلات می‌شود. در دیستروفی عضلانی تعدادی از ژن‌های بدن جهش پیدا می‌کنند و تولید پروتئین‌های مورد نیاز برای ماهیچه‌ها، مختل می‌شود.

انواع مختلفی از دیستروفی عضلانی وجود دارد. شایع‌ترین علائم آن بیشتر در کودکان پسر شروع می‌شود. انواع دیگر آن تا بزرگسالی علائمی ندارند. هیچ درمانی برای دیستروفی عضلانی وجود ندارد، اما با یکسری دارو‌ها و درمان‌ها می‌توان بیماری را مدیریت کرد و روند رو به رشد بیماری را کاهش داد.

انواع نوار عصب و عضله

نوار عصب گردن:

بیمارانی که به دیسک و یا آرتروز گردن دچار شده‌اند، پزشکان از شیوه نوار عصب و عضله گردن برای تشخیص استفاده می‌کنند.

نوار عصب کمر:

هنگامی که یک عصب در کمر یا لگن شما در گیر آرتروز و یا آسیب باشد؛ به عنوان مثال فشار حاصل از دیسک کمر به عصب که در نتیجه آن پای بیمار بی حس و یا گز گز شود، از نوار عصب و عضله کمر استفاده می‌شود.

نوار عصب و عضله دست:

نوار عصب و عضله دست به بررسی عملکرد عضلات و عصب‌های موجود در اندام‌های دست و بازو می‌پردازد. هدف از انجام این تست یافتن اختلالات دست مانند: بی حسی، گز گز شدن، درد و ضعف در دست‌ها می‌باشد.

نوار عصب و عضله پا:

اختلالات ایجاد شده در عضلات و اعصاب نیم تنه پایینی با روش نوار عصب و عضله پا تشخیص داده می‌شوند. مشکلات ناحیه کمر و پا را با این آزمایش می‌توان تشخیص داد. نوار عصب و عضله و پا بی ضرر است و برای کودکان و زنان باردار هم تجویز می‌شود. علت داغ شدن یا سرد شدن کف پاها، درد مچ، کمر، زانو و همچنین تاثیر دیسک بر عصب‌های کناری با نوار عصب و عضله پا به راحتی تشخیص داده می‌شود. با این روش می‌توان دلیل ضعف عضلات در ناحیه تحتانی بدن را مشخص کرد. برای مطالعه بیشتر، مقاله نوار عصب و عضله اندام‌های تحتانی چیست را مطالعه کنید.

نوار عصب و عضله چهار اندام سیستمی است که حرکت بدن را کنترل می کند. این سامانه پیچیده شامل شبکه ای از عصب ها و عضلات است که با یکدیگر در ارتباط هستند و باعث اجرای حرکات مختلف می شوند. ساختار و عملکرد صحیح نوار عصب و عضله برای حفظ عملکرد بدن و انجام فعالیت های روزمره بسیار حیاتی است. به همین دلیل، درک عمیق از این سامانه و اختلالات مرتبط با آن بسیار اهمیت دارد.

بررسی نتیجه نوار عصب و عضله

بعد از تست، معمولا همان لحظه نتیجه آزمایش مشخص می‌شود. تفسیر نتیجه آزمایش بر عهده پزشک متخصص شما می‌باشد. در صورتی که جواب آزمایش خوب نباشد به طور مثال در ناحیه مورد نظر فشار یا آسیبی به عصب شما وارد شده باشد، شدت آن آسیب قابل بررسی است.

در صورتی که در تست EMG هر گونه فعالیت الکتریکی در ماهیچه در حال استراحت دیده شود، احتمالا فرد دچار یکی از مواد زیر است:

• اختلال عضلانی
• اختلال در عصب های متصل به ماهیچه ها
• التهاب ناشی از آسیب

ممکن است بیمار دچار فتق یا بیرون زدگی دیسک، اختلالات عصبی مانند ای ال اس و یا سندروم تونل کارپال شده باشد. بسته به نتایج آزمایش پزشک در مورد روش‌های درمانی دیگر با فرد بیمار صحبت خواهد کرد. برای آشنایی بیشتر با بیماری‌های مغز و اعصاب می‌توانید این مقاله را مطالعه کنید.

آیا من به EMG یا NCV نیاز دارم؟

به طوری کلی باید گفت که طبیعی است که هر چند وقت یکبار درد یا بی حسی در عضلات خود داشته باشید. برای مثال ممکن است هنگام بلند کردن شی سنگین، عضله مچ دست را تحت فشار قرار دهید که به طور موقت چند روزی دردی را احساس کنید.

برای بسیاری از افراد، درد مچ دست ناشی از عصب آسیب دیده است نه عضله آسیب دیده. وقتی معلوم نیست که چرا در مچ دست، پشت پاها و یا سایر اعضای بدن خود احساس درد دارید، یک یا هر دو این آزمایش‌ها ممکن است برایتان مفید باشد.

آزمایش‌ها EMG و NCV ممکن است برای افرادی انجام شود که به طور دائمی علائم زیر را دارند:

• گرفتگی یا درد عضلات
• گز گز یا بی حسی
• ضعف عضلات

نوار عصب و عضله چه چیزی را مشخص می‌کند؟

هر دو آزمایش EMG و NCV می‌توانند به پزشک‌ کمک کنند تا مشکل شما را تشخیص دهد. پزشک‌ همچنین می‌تواند با انجام این آزمایش‌ها شک خود در مورد بیماری شما را به یقین تبدیل کند.

EMG و NCV در تشخیص بیماری‌های زیر مفید هستند:

• بیماری‌های عصبی و عضلانی، مانند دیستروفی عضلانی
• مشکلات اعصاب در ستون فقرات، مانند فتق یا بیرون زدگی دیسک
• مشکلات عصبی در سایر نقاط بدن، مانند سندرم تونل کارپال
• مشکلات اعصاب محیطی در بازوها و پاها
• بی حسی اعضای بدن
• سندرم گیلن باره، بیماری که در آن سیستم ایمنی بدن به اعصاب پاها و بازوها حمله می‌کند.

این آزمایش‌ها همچنین می‌تواند به پزشک شما کمک کند که ببیند شما تا چه اندازه در حال بهبود از یک آسیب عصبی هستید.

سخن پایانی

همه ما به صورت روزانه ممکن است دردی در نواحی مختلف بدن خود احساس کنیم. برخی از آن‌ها نتیجه فشار آوردن به عضله است مانند بلند کردن شی سنگین که در اغلب موارد این درد موقتی است. اما در صورتی که دردی که در بدن احساس می‌کنید طولانی مدت همراه شما شده است بهتر است که برای تشخیص بیماری و درمان آن به پزشک مراجعه کنید تا در صورت نیاز برای شما آزمایش نوار عصب و عضله تجویز شود.